Abordajes Vasculares para Hemodiálisis. Tipos y secuencias

Hemodialisis

Los abordajes vasculares para hemodiálisis siguen siendo unos procedimientos imprescindibles para un adecuado tratamiento de los enfermos nefrológicos que padecen cuadros de insuficiencia renal siendo en la mayoría de los casos imprescindibles para su vida. Sin embargo las características de estos pacientes y la necesidad urgente, inmediata o a largo plazo del tratamiento de hemodiálisis condiciona la estrategia en la realización de los accesos vasculares tanto en lo que se refiere a la técnica como en el momento de practicarla.

Los factores que condicionan la realización de uno u otro procedimiento se podrían enumerar en los siguientes apartados:

  • Necesidad del procedimiento de hemodiálisis a corto, medio o largo plazo.
  • Edad del paciente.
  • Enfermedad base que condiciona el estado de los vasos.
  • Esperanza de vida del paciente.
  • Características anatómicas del paciente como obesidad o constitución.
  • Estado vascular de los vasos.

 

En relación a la indicación de las diferentes técnicas de acceso vasculares y el momento de indicar su realización en el paciente, corresponde al nefrólogo este apartado. El tipo de acceso se debe de adecuar al paciente y sus características.

Los accesos que se realizan en el momento actual son los siguientes:

1. Accesos endovasculares temporales.

Consistente en la punción de los vasos a nivel yugular o femoral colocando un catéter temporal que suele durar de días a meses.

2. Accesos endovasculares permanentes.

Con la colocación generalmente a nivel yugular un catéter permanente o por disección o punción del vaso. Entre los más frecuentes se encuentra el Perm-cath, Tesio y otros de uso más infrecuente.

3. Fístula arterio-venosa Cimino-Brescia.

Generalmente con la conexión quirúrgica de la vena cefálica con la arteria radial a nivel de la muñeca ya sea en latero-lateral, término-terminal o lo que es más frecuente en latero-terminal.

Esta conexión puede realizarse en lugares más proximales del antebrazo.

4. Fístula arterio-venosa humero-cefálica.

Conectando la arteria humeral a una vena de la M venosa a nivel del pliegue del codo. Si la conexión se realiza a la vena basílica es preciso superficializar esta vena.

5. Pontaje venoso arterio-venoso.

Generalmente utilizando la vena safena aunque es posible utilizar otras venas como la radio-cefalica o cúbito-basílica. Se anastomosa la vena un extremo en lateral a la arteria y también en lateral a una vena receptora. El pontaje se puede realizar a nivel del brazo, antebrazo o a nivel del muslo.

6. Pontaje protésico.

Se coloca entre arteria y vena a nivel del antebrazo, brazo o muslo. Existen prótesis diseñadas específicamente para estos fines.

7. Acceso excepcionales.

Son aquellos de muy poco frecuente realización pero que a veces la situación del paciente requiere su ejecución.

Generalmente son de realización más complicada o de resultados menos exitosos. Entre estos estaría el Shunt de Thomas, conexiones axilo-axilares entre la vena de un lado y la arteria de otro. Shunt utilizando los vasos del cuello.

Consideramos que el shunt ideal para su utilización de forma crónica o permanente es la conexión radio-cefálica a nivel distal que iría perdiendo su optimización al ejecutarla de forma más proximal. El shunt humero-cefálico puede ser una alternativa si no es factible el anterior. La utilización de shunt con injerto de vena, especialmente la safena iría después en el índice de preferencias. Los materiales protésicos estarían a continuación para acabar con los accesos excepcionales.

Los catéteres permanentes endovasculares los suele indicar el nefrólogo cuando el mismo prevee una diálisis inmediata y que se puede prolongar de forma crónica valorando la posibilidad de colocación de un catéter permanente con el mismo esfuerzo y riesgo que uno permanente.

En algunas ocasiones por ejemplo cuando se prevee una hemodiálisis no muy prolongada o en pacientes con malas condiciones técnicas de realización de una conexión arterio-venosa, se indica de entrada la colocación de un catéter endovascular permanente.

Existen referencias en la literatura donde se indica que con la colocación de los catéteres permanentes se obtienen mejores resultados que con los accesos arterio-venosos como es el caso de los diabéticos.